ONLINE FORMULAR Order Number Bitte füllen sie das Online Formular vollständig aus und klicken am Ende auf senden. Wir werden uns dann schnellstmöglich mit Ihnen in Verbindung setzen und alles weitere besprechen. Alle Felder mit * sind Pflichtfelder. Antragsteller (Kontaktdaten) Vorname der Kontaktperson * Nachname der Kontaktperson * Geburtsdatum * Strasse und Hausnummer * PLZ * Ort * Telefonnummer * Mobilfunk E-Mailadresse * Verwandschaftsgrad zum Patienten * Patientendaten Vorname des Patienten * Nachname des Patienten * Geburtsdatum * Strasse und Hausnummer * PLZ * Ort * Telefonnummer * Mobilfunk E-Mailadresse Wohnt der Patient alleine? * ja nein Grunderkrankungen * Kurzbeschreibung Begleiterkrankungen * Kurzbeschreibung Bitte nennen Sie die motorischen Einschränkungen, wie selbständig ist Er/Sie? * Kurzbeschreibung Pflegegrad des Patienten * beantragt kein 1 2 3 4 5 Wurde die Wohnung dem Gesundheitszustand entsprechend eingerichtet? * ja nein Wohnt und schläft der Patient auf verschiedenen Ebenen? Soll die Hilfestellung beim Treppensteigen geleistet werden? (Wie viele Treppen?) * Bitte nennen Sie vorhandene Hilfsmittel (Rollstuhl, Pflegebett, Badewannenlifter) * Kommunikationseinschränkungen (Sprache, Gehör) * Probleme beim Durchschlafen? Wachphase in der Nacht? (Wie oft?) Nimmt Er/ Sie Schlafmittel? Wird Nachtwache (-betreuung) benötigt? * Gewicht und Größe des Patienten? * Stundenzahl der Betreuung am Tag? (ca.) * Welche pflegerischen Tätigkeiten sollen von der Betreuerin geleistet werden? * Welche Fachpflege benötigt der Patient? Wird regelmäßig ein Pflegedienst eingesetzt? (In welchem Umfang, wie oft?) * Soll unsere Mitarbeiterin selbstständig den Haushalt führen? * ja nein Charakter, Wesen und Hobbys des Patienten? Was mag er, was mag er nicht? * Kurzbeschreibung Ihre Erwartungen und Vorstellungen an die Betreuerin. Wird Führerschein benötigt?* * Kurzbeschreibung Ab wann und wie lange benötigen Sie unsere Dienste? * Ist am Erfüllungsort Internetzugang vorhanden, bzw. kann solches zur Verfügung gestellt werden? * ja nein * Pflichtfeld Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt und dienen ausschließlich der Personalrekrutierung.