Onlineformular Schritt 4 POL (#33) Newsletter E-Mail osoba odpowiedzialnaE-Mail koordynator (jeśli dotyczy)Polecenie / Google / Źródło Stawka dla opiekunki:Imię osoby odpowiedzialnejNazwisko osoby odpowiedzialnejAdres osoby odpowiedzialnejUlica osoby odpowiedzialnejNumer domuKod pocztowyMiastoDANE OSOBY PODOPIECZNEJGodność, adres itp..Imię osoby podopiecznejNazwisko osoby podopiecznejUlica osoby podopiecznejNumer domuKod pocztowyMiastoTelefonPożądany początek opiekiOPIS ZLECENIAINFORMACJE DOTYCZĄCE ZLECENIA,DOKŁADNY OPISOpieka dla:- wybierz -jednej, samotnej osobyjednej osoby podopiecznej z jedną osobą towarzyszącadwóch osóbOgraniczenia zdrowotne- wybierz -Ograniczona mobilnośćOsoba leżącaOsoba zależna od urządzeń wspomagających (np. Wózek inwalidzki, balkonik, laska etc.)Osoba zależna od pomocy w codziennych czynnościachInkontynencjaDemencja / AlzheimerBezsenność / Problemy ze spaniemCHOROBY ZAKAŹNEPotrzebuje fachowej opieki (np.: sonda żołądkowa PEG, Stomia jelitowa itd.)Krótki opis:Data urodzeniaPflegegrad- wybierz -BrakZłożony wniosekStopień opieki 1Stopień opieki 2Stopień opieki 3Stopień opieki 4Stopień opieki 5Umiejętności / OgraniczeniaSamodzielnieZ pomocąNiesamodzielnieWstać / Położyć sięPrzebrać sięStaćIśćWstać / UsiąśćWchodzić / Schodzić po schodachJeść / Pić Higiena osobistaWymagania do opiekunki Brak specjalnych wymagań Koniecznie powinna być kobieta Koniecznie powinien być mężczyzna Musi mieć prawo jazdy Inne…Proszę opisać inne wymagania bardziej szczegółowoPalenie papierosow Dozwolone wylacznie na zewnatrz Dozwolone tylko e-papierosy NiedozwoloneWaga osoby do opieki w kgWzrost w cmCzy nocna opieka jest konieczna? Tak NieJak często w tygodniu potrzebna jest nocna opieka?Jak regulowane są zakupy? (Możliwy wielokrotny wybór) Na piechotę Rowerem Autem Busem / Pociągiem Samodzielnie przez opiekunkę Z rodziną Są wykonywane przez krewnychCzy jest wsparcie od krewnych w opiece? Tak NieJakie są warunki życia w miejscu zatrudnienia? (Możliwy wielokrotny wybór) Dom Mieszkanie Miasto WioskaJak wyglada miejsce przygotowane dla opiekunki? (Wielokrotny wybór) Własny pokój Więcej pomieszczeń do użytkowania Własne mieszkanie Własna łazienka Własna toaletaCzy opiekunka ma dostęp do internetu? Tak Nie Zostanie założonyJakie pomoce są dostępne?Czy są jakieś zwierzęta? Jeśli tak, to które?Jeśli dotyczy: alergie, diety, wyjątki Charakter i preferencjeDodatkowe informacjeInneTexteingabeSend
